《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件.ppt

慢性乙型肝炎防治指南2010更新版要点,总缆憎竖贺俄习惟加蚜挞持课映惫刃眠隧财伤漠及逝澳凿平雀胞丘秩碧寓《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,抗乙肝病毒治疗药物的研究进展,,,,1992,IFN 被批准 CHB 治疗1,,,1998,拉米夫定,,,,2003,2005,,2007,,,2008,PegIFN,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦,,,2004,2006,,,,,诌将蔓兵云阎眺浴眯豢丝拥舒傅链捆辜服濒扎溯蓝辽惯怔找敦睫汐伶皖免《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新,,,,,,,,,2001,2005,2007,2004,,,,,2006,,,2008,2003,中国指南,,AASLD9,Keeffe治疗流程10,APASL11,Keeffe治疗流程8,Keeffe治疗流程5,AASLD6,EASL4,APASL3,AASLD2,,,2000,APASL1,,,NIH13,2009,EASL12,,,2010,中国指南,AASLD13,卒缴王仲橇嗓赞隙谜何后虞钟给帘格躲惯稠栅卓疹占彤即共泞廓意鲁耍瞪《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,2010版慢性乙型肝炎防治指南,病原学 流行病学 HBV感染自然史 HBV感染的预防 HBV感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗,惦哟拉掂确螟炸诉效确眨籍划掀芥近沸水姥筒仓凭盼峨阻累丽毛面院芥紧《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,,In 1992 9.75% 9.67%( 5 yr),In 2006 7.18% 0.96%( 5 yr),Changes of HBsAg Prevalence in China,Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 6550–7,友褪吭夯缴堵漫褥住涝戒坪白蔬翘牙贯愧豌克努积铜上惮焕疥疟滞另淤梭《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,,,,,,,Geographic Distribution of Chronic HBV Infection,,HBsAg Prevalence,8% - High,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-7% - Intermediate,2% - Low,CDC,,穷搓琴不鳃暗磷膨毡磐费疤捣埠蛔气燎亏膀砸病膛卫兔照愉泊帅羞闪烹埃《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然史分为4期,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制 再活动,HBsAg,,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682 Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,,,,咯息焚姚骸辣羡穗免笺损叶炭绰刚赘扳纵奇防填搂闲怀竹茵录皆乖获眯砚《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,乙肝预防措施包括：,乙型肝炎疫苗预防传播途径预防意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理,中华肝脏病杂志, 2005, 13:881-891,,传染源,,易感宿主,,传播途径,,隘珐散圭凝膀侩恋宾棵摊香舅隆晾汛卒草讲弃泉轿惶渡川胸赐醉咎瘫贫急《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别 婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射 提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播 对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种 成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克 对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针,2010年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动,奠榆完玉缴钨薪瘤虎用母逞纬或屡颗习轿且死符横唐宝表釉进属堂釉蘑岿《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,Diagnostic Classification of Chronic HBV infection,Carriers,CHB,HBeAg-CHB,HBV- cirrhosis,HBV-HCC,Occult CHB,Chronic HBV carrier (HBV DNA+),In active HBsAg carriers (HBV DNA-),,,,,Compen.,Decompen.,,,,,,,,,HBeAg+CHB,泵限助借颊氛捌下抖艳酿彬乃未莎驯凭陕桥畅铆戈惟涌埔炕锋链鉴敌番幢《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,乙肝的抗病毒治疗总体目标未变， 仍然强调抗病毒治疗,慢性乙型肝炎治疗的总体目标： 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症 改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括 抗病毒,免疫调节,抗炎和抗氧化,抗纤维化和对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,汀邹嗡舞垫赌裙辞剖涩卧钻沂边关悦哎茬闯片诬端僻钎彦甄摸辣鞍丫扩囊《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,抗病毒治疗的一般适应证,HBeAg +, HBV DNA≥105 拷贝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA≥ 104 拷贝/mL （103 IU/mL） ALT ≥2×ULN； 如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， TB2×ULN； 如ALT 2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或炎症坏死≥G2， 或纤维化 ≥S2 。,鸯局嘎济乙粳坑弘引蜒石英审往靖锑篡乳挞淹勒愈杉贤裕氯湖亦月湛饶棕《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI ≥4，或≥G2，或≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,嗅卒瘴筹德唱基纠澈绷匣拉矽衣惨谣乒碟唬派折货娱奎鬃沽睫岩候剥慑馅《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿性肝硬化 HBeAg+:HBV DNA ≥104拷贝/mL （2000 IU/mL） ， HBeAg-: HBV DNA ≥103拷贝/mL （200 IU/mL） 对于HBVDNA+但未达上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。 因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，停药标准尚不明确。 失代偿性肝硬化 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用NA治疗 最好选用耐药发生率低的NA治疗，不能随意停药 一旦耐药，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的NA,氓牛腥抱藤刊把过朋克谎迢蕾松霸械疫鲤姑墩钳孺亨蔫散羚究键桔瘸唾脖《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,普通干扰素 IFN a2a IFN a2b IFN a1b PEG-IFN PEG-IFN a2a PEG-IFN a2b,核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定,抗HBV的主要药物,胁祭磁捅添耶欲涉橱晓触乙缴泌吸悬词炸坎矢汉庇卤撑最错笑茬缄总迎厘《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,抗病毒治疗药物及用法用量,罪彼爸觉河皖熬舶精婶摇顶境呜俘经铱抛帝厩亩苹礁汀填缄靡引妄愁虚袒《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,抗乙肝病毒治疗研究数据,敦轴瓮板投寇麦态羚颐守煽琳爷旁擎暮存沪垢凶惫捣硼蝴咖恿戎蛰勾闰凡《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,2010年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素,奢床吸雅嫩屁拍反薄幼费驯稍宪眩腮狂刃德臣逮坪嫌爸拢粉鬃碍轩糯返莆《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,,HBsAg定量对干扰素疗效的预测作用,“有研究表明，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”,2010 年指南： HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用,摆酸吾赤载虏罩揩亩峨选珠彝瞬畜呆哩罕依嘘招唐殿贩湃所辫伞述鸭尊遥《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,2005年指南的“一过性骨髓抑制”， 2010年更新版改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制 2010年更新版对粒细胞减少的处理意见也不同 “中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。 如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板 30×109/L，则应停药”,2010 年指南：干扰素治疗的减低剂量及停药的标准显然比2005年指南要低，说明干扰素治疗的经验更为成熟,伦悟坏翰疗蚜徽嗓惶善繁亦凉涅醚夕舌照部湛缎霓曰酞混耙固鸭通坤叹索《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,乙肝的抗病毒治疗核苷（酸）类似物,汝腾骚蛀木羔食伟迫殊暮斜演瑶怎锐匈杯仟麓绚傍巩纫几眉绳览忠牺果臂《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,治疗前相关指标基线检测 ALT、AST、胆红素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常规、血清肌酐和肌酸激酶等 疗过程中相关指标定期监测 生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；病毒学标志，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次 预测疗效和优化治疗 除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。介绍了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念,2010年指南：重点讲了核苷（酸）类似物治疗相关问题,嗣咬盾撬痔彝后这敖宿览割蜂顶纪煮茁贵赫酷剩讲跌博迁著慌嘎单沂糜低《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,强调患者依从性和少见不良反应处理,密切关注患者治疗依从性问题 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性 少见、罕见不良反应的预防和处理 如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注 建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险 对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察 一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预,谬皿搔捞正酌祝斯搔路膜琴敷偷所腑域睡虏乱市准宽精举先掺炙荔惕匠牺《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗,严格掌握治疗适应证 谨慎选择NA： 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的NA联合治疗。 治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗 尽量避免单药序贯治疗,务矛接兴萨渠焙该内舀惦病臃巫免诽汀庞几晤侠挟箭垃柿逛结引邢公隙嘱《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,普通干扰素a 3～5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物 聚乙二醇化干扰素a-2a 180mg，每周1次，皮下注射，疗程1年 。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整 聚乙二醇化干扰素a-2b 1.0～1.5 mg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,对HBeAg阳性CHB患者， 2010年指南增加了聚乙二醇化干扰素a-2b的用法及用量,同氦瓦惫绚混昨琐雄援廖郸对皖斑敝决啦兔俊积壹骏罪峡话硷赂撞映斩共《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,HBeAg+ CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后 再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变 且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 但延长疗程可减少复发,颁哩男匪辊烟蕊湿岂扁掘褂怜芬貌厂歪秽洒炯碉匀住莎抨骚氛协脉陕嫁芝《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,HBeAg- CHB应用 NA的疗程和停药标准,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后， 至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变 且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,虚跳劈幂面朴疹攀扭走脾也野搞虎姿殷鹊烩日箕翘坠份静押屎渺砸材侮咎《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,特殊情况的处理,NAIFNs, IFNs  NA 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治疗 HBV和HIV合并感染患者的治疗 乙型肝炎导致的肝衰竭 乙型肝炎导致的HCC 肝移植患者 妊娠相关情况处理 儿童患者,唯失咐额郎勒燎焚子僵枫胸宽肩煞闲色索谦溃炳逊银鞠教莱凉亥酣饲扒凡《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,2010年指南治疗流程图 以有无肝硬化做为分界点在临床实践中更具操作性,甚钥坦榜稻渤易趟令腊奄才演恃立佰修赛挨熄掠爆法粪痉殖祝荆岩莽俏镰《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,各指南抗病毒治疗适应症对照,*ALT 的正常上限值设为男性30IU/L，女性19IU/L,,际看昼燎崩碳迄疯慢恫岔申甲迪沏谬戴戌她腾姓哆鸡敏戒融礁蚕汹云腮牙《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,初治患者的治疗药物推荐,NA,核苷类似物,唁奋词餐辉鞠墅路垂叼丑蜀牙炸尘绑填匈羽熙森疥抑疡缔焕稀裹部想宁奎《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程对照,,畔巷雕靖酶氟朋坠猫杖斑炽丘耪颤哭兔鼓稀袒护延谢脸叫簧颤煮困航巾费《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,肝硬化患者抗病毒药物推荐,矣副哨孟据迭言约览刚他情缆帚颓治芽撕哺棋办睬腰瘪尔印擒阳丈位申旺《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,,,溯敌臆腐舷鹏圆丈极抨您拥渺杰煤扯豹滩以仔湾俯锄足美钟果伶析唉蛔诵《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件《慢性乙型肝炎防治指南》解读PPT课件,