安全事故致因理论资料.ppt

安全管理之事故致因理论,,第一讲 我国安全生产现状,长期以来，我国安全生产状况令人担忧，重特大恶性事故不断发生 ,以煤矿行业为例：2001年1月至11月，全国煤矿共发生死亡事故3427起，死亡5791人，其中:国有重点矿:485起，死亡862人，国有地方矿:587起，死亡898人，乡镇矿: 2355起，死亡403人.,我国煤矿安全生产现状,我国煤矿安全生产现状,2002年6月20日,黑龙江城子河煤矿,瓦斯爆炸,124人遇难; 2003年1月14日,江西丰城建新煤矿,瓦斯爆炸,49人遇难; 2004年10月20日,河南郑州大平煤矿,煤与瓦斯突出引起瓦斯爆炸,148人遇难; 2004年11月11日,平顶山新生煤矿南店非法矿井,瓦斯爆炸,33遇难; 2004年11月20日,河北沙河煤矿,瓦斯爆炸,68人遇难; 2004年11月23日,山西太原红花沟煤矿,瓦斯爆炸,12人遇难; 2004年11月28日,陕西省铜川市耀州区庙弯镇的铜川矿务局陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故,166人死亡;,我国煤矿安全生产现状,2005年2月14日15时,辽宁省阜新矿业集团有限责任公司孙家湾煤矿发生瓦斯爆炸事故,214人死亡; 2005年3月14日11时40分,黑龙江省七台河精煤集团公司新富矿发生瓦斯爆炸事故,18人死亡; 2005年3月19日中午12时,山西省朔州市平鲁区白塘乡细水煤矿发生瓦斯爆炸事故,并波及相邻的康家窑煤矿,72人死亡; 2005年5月19日,河北承德市暖儿河煤矿发生瓦斯爆炸事故,51人死亡; 2005年7月11日,新疆阜康市神龙煤矿发生瓦斯爆炸事故,83人死亡; 2005年8月7日,广东省梅州市兴宁市黄槐镇大兴煤矿发生透水事故,123名矿工死亡; 2005年9月6日,吕梁地区中阳县枝柯镇煤矿二坑发生瓦斯燃烧事故,17人死亡;一起起发生在中国煤矿屡见不鲜的重大矿难令人触目惊心！给国家造成巨大的经济损失，给死难家属带来无比的痛苦。有人批评中国煤炭行业是个＂要钱不要命＂的行业，＂这个行业每天都在葬送着矿工的生命＂。．．．．,1989年 黄岛油库火灾爆炸,典型案例一,来自乔家沟的报导,2001年11月，国家大力整顿小煤窑期间，山西省在9天内接连发生了五起小煤窑瓦斯爆炸事故，偏远贫穷的小县城一夜之间“声扬海内外”。孩子失去了父亲、妻子失去了丈夫、母亲失去了儿子，当如此悲惨的事情发生在一个家庭里，那将是怎样的衰痛？“子欲孝而亲不待”、白发人送黑发人…. 事出偶然？还是必然？山西省这些重大人身伤亡事故中有多少感叹、多少气愤、多少无奈？有15%的利润冒险家就会铤而走险，2001年下半年煤价创历史新高。那些红了眼的小矿主，面对一天上万元的诱惑，都恨自己当初没把整个山西买下来，哪管国家的法律法规，只要把地方保护伞撑稳了，就可以“安心”生产，即使出事死了人，给一两就没事了，钱照样天天往自己口袋里流，有钱能使鬼推磨。山西省这五起事故中死了100多名矿工。,,典型案例二,中阳县地处山西西部，县城三面环山，全县人口不到13万人，是国家级贫困县，县里70%多的财政收入来自煤炭。乔家沟煤矿位于县城西的宁乡镇后沟村，井田面积10平方公里，主采井为10号井，配采井为4号井，发生事故的4号配采井在后沟村村后的小山坡上。2000年4月开始建设，2001年5月主副井贯通，同年6月开采，到事故前共采原煤2万吨。该矿年设计生产能力15万吨，现在职工120多人。曾经被列为县三大扶植企业之一。11.22这起事故造成28人死亡，21人受伤，直接经济损失170万元。,典型案例二,来自乔家沟的报导,一个幸存者说：现在的小煤窑全是个人承包的，安全设施很少，主要是为了省钱。矿工就是靠干一天活拿一天的现钱来谋生，他们从来没有接受过任何形式的安全培训。国家检查组到一乡镇小煤矿检查时，随机抽查了四名正要下井的工人，结果从一人身上查出了香烟和打火机。当时那人竟然说：他不知道井下不能吸烟。据统计，多起瓦斯爆炸事故是由于井下工人吸烟所致。 这个故事给了我们一个什么启示？ 是什么造成这些弱势阶层安全意识的淡漠？,来自乔家沟的报导,典型案例二,典型案例三,开县的特大井喷事故,２００３年１２月２３日晚上９点１５分左右，位于重庆开县的中石油川东北气矿突然发生特大井喷事故，来势特别凶猛，富含硫化氢的气体，从钻井喷出达３０米，在夜空发出恐怖的嚣叫声，高于正常值６０００倍的“毒气”——硫化氢如同一个从地下释放的魔鬼，迅速向四周扩散，扑向睡梦中的村庄、集镇。这次事故虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有２４３人罹难，４０００多人受伤，６万多人被疏散转移，９．３万多人受灾。，直接经济损失９２６２．７１万元。鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等６人移交司法机关处理（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等２８人相应的党纪、行政处分。,典型案例三,开县的特大井喷事故,典型案例三,开县的特大井喷事故,典型案例四,开县的特大井喷事故,典型案例五,山阳尘肺民工的诉讼路,陕西省山阳县４０多名青壮汉子，因在洛南县陈耳金矿打工而付出了惨痛代价。尘肺病销铄了他们强壮的身体，生活的希望，甚至年轻的生命。依靠法律追讨公道成为这些“被宣判了死刑”的人有生之年惟一的精神支柱。然而希望之光至今还是遥不可及。 ２００１年１０月１３日，陈耳金矿。陡峭的险象环生的矿道内，浓烈的粉尘在打钻钎头“嘟嘟嘟”的振响声中扑面而来，二三米外１００瓦的灯泡立时就不见了光芒。粉尘刺鼻的味道呛得人无法呼吸，剧烈的咳嗽呕得人直吐黄水，拼命睁眼睛，视线还是一片模糊，睫毛被糊住，眼球火辣辣灼痛……装药、放炮、打钻，浓烈的粉尘就这样一次又一次持续扬起。不到３个小时，胸腔憋闷，无法坚持。出了洞口，清洗口鼻和眼睛，沉淀在白瓷碗底的粉尘一指多厚。,典型案例五,山阳尘肺民工的诉讼路,典型案例六,矿工的血泪－繁峙矿难,2002年6月22日14时30分，山西省繁峙县义兴寨金矿区发生一起特大爆炸事故，造成38人死亡，直接经济损失1000余万元。隐瞒事故，毁尸灭迹，性质极为恶劣。,,,雨中，尸体被悄悄运走——尸体被草草藏起——究竟死了多少人——尸体被藏到了哪里——爆炸究竟怎样发生——幸存者如何死里逃生——殷三被抓——承包真相——有钱能使“人”推磨——血 淋林的“原始积累”,典型案例七,大平特大瓦斯爆炸事故,10月20日晚，河南郑局大平煤矿发生瓦斯爆炸事故，当时井下有400多人工作，298人成功逃脱，148人被困井下 截止27日上午9点30分，大平矿难遇难者已累计达到129人，仍有19人下落不明。,2003年河北辛集“7.28”烟花爆竹事故现场 （死亡32人）,典型案例八,生产事故形成的残疾,,第二讲 事故的致因理论,要预防事故，实现安全生产，首先必须认真掌握事故理论，了解生产中危险是怎样 变成事故的。为了达到这一目的，需要了 解事故的涵义、分类及构成要素；事故的 影响因素和原因；事故模式理论；事故发 展阶段、特性、法则及预防原则。只有掌 握这种理论，才能进一步掌握控制事故的方法和手段,一、事故,安全的目标是要控制危险，消除事故，因此必须对事故进行研究。1．事故定义事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。这个定义有三重意思，一是讲事故的背景，说“存在某种实现目的的行动过程”。例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等 二是说“突然发生了意想不到的事件” ，,即是说事故是随机事件。三是讲事故的后果，指出它迫使行动暂时或永远终止。显然，事故有生产事故和非生产事故之分，生产事故才是所要着重讨论的对象。 2．生产事故 生产事故系指企业在生产过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。 根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身伤亡事故、险肇事故（有的称为未遂事故）等三种。人身伤亡事故又称为工伤事故。 3．工伤事故 工伤事故又称因工伤亡事故。按照国家的有关规定，对其定义如下。 企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，,，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故，称为工伤事故。通常称为事故。 因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。两者在处理上、对策上都是不同的。 （一）事故构成要素 工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度这三项要素构成的。 伤害部位包括：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。 伤害种类包括：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、听力损伤、中毒、窒息。伤害程度包括：我国分为死亡、重伤、轻伤。国外分为死亡、丧失劳动能力（终止致残），部分丧失劳动能力,,（局部致残），暂时不能劳动、要医疗但不休工，无伤害等。 （二）事故类别 根据国家统计局和劳动部发出的通知，按照伤害原因和状况，可将事故分为20类： （1）物体打击（指落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、击伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击）； （2）车辆伤害（包括挤、压、撞、倾覆等）； （3）机器工具伤害（包括绞、碾、碰、割、戮等）；（4）起重伤害（指起重设备或操作过程中所引起的伤害）； （5）触电（包括雷击伤害）， （6）淹溺； （7）灼烫； （8）火灾； （9）刺割（指机器工具伤害以外的刺害，如钉子扎脚、尖刃物划破等）,（10）高处坠落（包括从架子上、屋顶上坠落以及平地上坠人地坑等）； （11）坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等）； （12）冒顶片帮； （13）透水； （14）放炮； （15）火药爆炸（指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸）； （16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸； （17）锅炉和受压容器爆炸； （18）其他爆炸（包括化学爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）； （19）中毒（煤气、油气、沥青、化学、一氧化碳中毒等）和窒息； （20）其他伤害（扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。,事故类别：,机、车、电、击、炸、起、火；毒、淹、炮、塌、它、烫、落．矿山:片帮,冒顶,透水.,（一）自然因素：地震、山崩、海啸、台风等 （二）非自然因素：人、物、环境、管理和事故处置 。,二、工伤事故的主要影响因素,人 Man,物 Machine,管理Management,环境 Medium,事故 Accident,事故的构成要素（4M问题）,1.人的原因：主要包括： （1）未经许可进行操作，忽视安全，忽视警告； （2）危险作业或高速操作； （3）人为地使安全装置失效； （4）使用不安全设备，用手代替工具进行操作或违章作业； （5）不安全地装载、堆放、组合物体； （6）采取不安全的作业姿势或方位， （7）在有危险运转的设备装置上或移动着的设备上进行工作，不停机、边工作边检修;(8) 注意力分散、嬉闹、恐吓等；,人的不安全行为:,操作设备安全失效 手放危处注意掉(吊) 运转检修无防护品 装束不当就燃爆. 2.物的原因 所谓物包括原料、燃料、动力、设备、工具、成品、半成品等等。物的安全状态有以下各种 ：,（1）设备和装置结构不良，材料强度不够，零部件磨损和老化； （2）存在危险物和有害物； （3）工作场所的面积狭小或有其他缺陷； （4）安全防护装置失灵， （5）缺乏防护用具和服装或有缺陷； （6）物质的堆放、整理有缺陷， （7）工艺过程不合理，作业方法不安全。 物的不安全状态是构成事故的物质基础。没有物的不安全状态，就不可能发生事故。物的不安全状态构成生产中的隐患和危险源。当它满足一定条件时就会转化为事故。 3.管理的原因管理的原因即管理的缺陷。它有： （1）技术缺陷。 （2）劳动组织不合理；,3）对现场工作缺乏检查指导，或检查指导错误； （4）没有安全操作规程或不健全，挪用安全措施费用，不认真实施事故防范措施，对安全隐患整改不力； （5）教育培训不够，工作人员不懂操作技术或经验不足，缺乏安全知识： （6）人员选择和使用不当，生理或身体有缺陷，如有疾病，听力、视力不良等。 管理上的缺陷是事故的间接原因，是事故的直接原因得以存在的条件。 4.环境的原因 不安全的环境是引起事故的物质基础。它是事故的直接原因，通常指的是： （1）自然环境的异常。 （2）生产环境不良 。 5.事故处置情况,事故处置情况系指： （1）对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断和反应； （2）一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事态恶化和扩大事故； （3）抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。 显然，这些因素对事故的发生和发展起着制约作用，是在事故发生过程中出现的。 三、事故的特征 事故的特征主要包括： 事故的因果性； 事故的偶然性； 必然性和规律性； 事故的潜在性； 再现性和预测性。 四、事故的预防原则 （一）事故的发展阶段,事故的发展可归纳为三个阶段：孕育阶段、生长阶段和损失阶段 （二）事故法则事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300法则。即，在每330次事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次 。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角形。事故法则告诉人们，要消除1次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。也就是说，防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故。所以，安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。上述事故法则是从一般事故统计中得出的规律，其绝对数字不一定适用于行业事故。 有关作者曾对这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的结论是：,对于采煤工作面所发生的顶板事故，其事故法则为： 死亡；重伤：轻伤：无伤＝1：12：200：400 对于全部煤矿事故，事故法则为 死亡：重伤：轻伤＝1：10：300 （三）事故的预防原则 事故是有其固有规律的，除了人类无法左右的自然因素造成的事故（如地震、山崩等）以外，在人类生产和生活中所发生的各种事故都是可以预防的。 事故的预防工作应该遵循如下基本原则： （1）预防第一，防患未然 要注意做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故。 （2）根除事故原因（3）全面治理 要从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从整体上提高预防事故的能力 ，以有效控制事故，保证生产和生活的安全。,五、事故致因模式理论,事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故造成损失的。目前，世界上有代表性的事故模式理论有十几种，对我国影响较大的主要有如下几种：（一）事故因果类型,观点：事故的发生是一连串事件在一定时序下相继产生的结果；有果必有因。 （1）因果类型：集中型、连锁型和复合型 集中型：独立的几个原因共同作用导致事故发生（同一时序）,,,,,,,,,事故,连锁型 某原因导致下一个要素发生、下一个原因再造成下一个要素的发生,事故,,,,,大平煤矿瓦斯爆炸,一次原因,二次原因,,复合型,,,,,,,事故,,,,,,,,,,,事故,人,物,,,一次原因,（二）多米诺骨牌原理,M——人的因素 P——人意志下的动作H——潜在的危险和隐患 D——发生事故 A——造成伤害,结论：消除某一个事件、事故可以避免； 关键：隐患（安全防治重点）消除，,（1）连锁型。一个因素促成下一因素发生，下一因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生 。（2）多因致果型（集中型）。多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。 （3）复合型。某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。 单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复合型。 （二）多米诺骨牌理论 事故致因理论中，海因里希的多米诺骨牌理论是人们所共知的。它认为伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。这些事件有如五块平行摆放的骨牌，第一块倒下后就引起后面的牌连锁式地倒下,这五块牌依次是：M为人体本身（受社会环境和管理因素影响），P为按人的意志进行的动作，指人为过失；H为人的不安全行为和物的不安全状态引起的危险性，D为发生事故；A为受到伤害。多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念。它简单明了，形象直观地显示了事故发生的因果关系，指明了分析事故应该从事故现象逐步分析，深入到各层次的原因，这一思想对于寻求事故调查分析的正确途径，找出防止事故发生的对策，无疑是很有启发的按照这一理论，为了防止事故，只要抽去五块牌中的任何一块，事件链就被破坏，就可以防止发生事故 不足之处：事故致因的随机事件链过于绝对化对于全面地解释事故致因是过于简单化。,第二章 事故致因理论,2.3 管理失误论 观点：侧重管理上责任、强调管理失误是造成事故的主要原因； 直接原因：人、物←管理上缺陷（间接原因、也是本质原因） 二者辨证关系，物的不安全状态和管理构成隐患,事故,人的不安 全行为,物的不安 全状态,管理缺陷,,,,,,,人的不安 全行为,隐患,（三）系统理论 系统理论把人、机械和环境作为一个系统（整体），研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。代表性事故致因模型：瑟利模型 该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。这将给人以多方面的启示。譬如为了防止事故，关键在于发现和识别危险。这涉及到操作者的感觉能力、环境的干扰、危险的知识和技能等等。改善安全管理就应该致力于这些方面问题的解决：如人员的选拔、培训；作业环境的改善；监控报警装置的设置等等。再如关于危险的可接受性问题，这对于正确处理安全与生产辩证关系是很有启发的。安全是生产的前提条件，当安全与生产发生矛盾时，如果危险紧迫，不立即采取行动，就会发生事故，造成伤害和损失，那么宁肯生产暂时受到影响，也要保证安全 。,反之，如果恰当估计危险显现的可能，只要适当采取措施，就能做到生产安全两不误。那就应该尽可能避免生产遭受损失。当因采取安全措施而可能严重影响生产时，尤其应取慎重的态度。 （四）轨迹交叉论轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面。其基本思想是：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量“逆流”于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的 结果。,,第二章 事故致因理论,人的事件链 生理、先天身心缺陷 社会环境。企业管理缺陷 后天的心里缺陷 五感能量分配诧异 行为失误,物的事件链 设计缺陷制造、工艺流程上的缺陷 维修保养的缺陷 适用缺陷 作业环境缺陷,,,,,,,,,,,,,切断上述交叉链、避免事故发生,物的不安全状态和人的不安全行为是造成事故的表面的直接的原因。如果对之再进行追踪就会发现在它们后面还有若干更深层次的背景原因。这些背景原因可以表示如下： 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况身体、生理、心理状况、知识技能情况-----人的不安全行为。 设计情况设备制造、物料选择、环境配置情况维修、养护、保管、使用状况----物的不安全状态。 在物的不安全状态和人的不安全行为以及它们的背景原因后面还有最深层次的管理方面的原因。管理缺陷（管理不科学和领导失误）是造成事故的间接原因也是本质的原因。,第二章 事故致因理论,2.6 综合原因论 观点：多重原因综合造成－直接、间接、基础原因（基本原因）等 直接原因：指不安全环境（物或环境的不安全状态）和不安全行为（人的不安全动作）－构成生产的危险因素（隐患）； 间接原因：导致直接原因的深层次原因、管理缺陷以及个人因素（如何在案例中体现） 基本原因：重要原因、造成间接原因的因素，包括经济、文化、教育、民族习惯、社会历史、相关法律等－社会因素。,,事故调查,六、事故致因理论的应用,（一）由事故致因理论得出的基本结论 （1）工伤事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律性。事故的发生是许多事件互为因果，一步步组合的结果。事故致因理论揭示出了导致事故发生的多种因素，以及它们之间的相互联系和彼此的影响。 （2）由于产生事故的原因是多层次的，所以不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字。,（3）事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人、物系列轨迹交叉，事故就会发生。应该分别研究人和物两大系列的运动特性。追踪人的不安全行为和物的不安全状态。研究人、物都受到哪些因素的作用，以及人、物之间的互相匹配方面的问题。 （4）人和物的运动都是在一定的环境自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，弄清环境对人产生不安全行为，对物产生不安全状态都有哪些影响。 （5）人、物、环境（环境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。人的不安全行为和物的不安全状态是造成伤亡事故的直接原因，管理不科学和领导失误才是本质原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。,（二）根据事故致因理论应如何防止发生事故 根据事故致因理论可知事故的发生是人和物两大系列轨迹交叉的结果，因此，防止发生事故的基本原理就是使人和物的运动轨迹中断，使二者不能交叉。具体地说：如果排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了物的不安全状态，就砍断了物的系列的连锁，如果加强了对人的安全教育和技能训练，进行科学的安全管理，从生理心理和操作上控制住不安全行为的产生，就砍断了人的系列的连锁。这样，人和物两系列轨迹则不会相交，伤害事故就可以得到避免。在上述两连锁中，砍断人的系列的连锁无疑是非常重要的，应该给以充分的重视。首先，要对人员的结构和素质情况进行分析，找出容易发生事故的人员层次和个人以及最常见的人的不安全行为。然后，在对人的身体、生理、心理进行检查测验的基础上合理选配人员。从研究行为科学出发，加强对人的教育、训练和管理，提高生理、心理素质，增强安全意识，提高安全操作技能，,从而在最大限度上减少、消除不安全行为。 应该看到，人有自由意志，容易受环境的干扰和影响，生理、心理状态不稳定，其安全可靠性是比较差的。往往会由于一些偶然因素而产生事先难以预料和防止的错误行动。人的不安全行为的概率是不可能为零的，要完全防止人的不安全行为是无法做到的，因此必须下大力气致力于砍断物的系列的工作。与克服人的不安全行为相比，消除物的不安全状态对于防止事故和职业危害具有更加根本的意义。 为了消除物的不安全状态，应该把落脚点放在提高技术装备（机械设备、仪器仪表、建筑设施等）的安全化水平上。技术装备安全化水平的提高也有助于安全管理的改善和人的不安全行为的防止。可以说，在一定程度上，技术装备的安全化水平就决定了工伤事故和职业病的概率水平。人物轨迹交叉是在一定环境条件下进行的，因此除了人和物外，为了防止事故和职业危害，还应致力于作业环境的改善 。,人、物、环境的因素是造成事故的直接原因；管理是事故的间接原因，但却是本质的原因。对人和物的控制，对环境的改善，归根结底都有赖于管理；关于人和物的事故防止措施归根结底都是管理方面的措施。必须极大地关注管理的改进，大力推进安全管理的科学化、现代化。应该对安全管理的状况进行全面系统地调查分析，找出管理上存在的薄弱环节，在此基础上确定从管理上预防事故的措施。,第三讲 系统安全分析方法,系统安全分析是安全系统工程和安全管理的重要内容，通过这个过程，人们可以对系统进行深入、细致地分析，充分了解、查明系统存在的危险性，估计事故发生的概率和可能产生伤害及损失的严重程度，为确定出哪种危险能够通过修改系统设计或改变控制系统运行程序来进行预防提供依据。系统安全分析法，目前提出的已有数十种之多，我国目前较常采用的有安全检查表、事件树、事故树、故障类型影响分析和因果分析图法（鱼刺图法）。 一、安全检查表 根据有关安全规范、标准、制度及其他系统分析方法分析,,分析的结果，系统地对一个生产系统或设备进行科学的分析，找出各种不安全因素，依据检查项目把找出的不安全因素以问题清单的形式制成表，以便于实施检查和安全管理，这种表称为安全检查表（SafetyCheckList，简称SCL）。所谓安全检查表分析法就是制订安全检查表，并依据此表实施安全检查和诊断的系统安全分析方法。安全检查表分析法的核心是安全检查表的编制和实施。安全检查表必须包括系统或子系统的全部主要检查点，不能忽略那些主要的、潜在的危险因素，而且还应从检查点中发现与之有关的其他因素。总之，安全检查表应列明所有可能导致事故发生的不安全因素和岗位的全部职责，其内容主要包括：①分类；②序号；⑧检查内容；④回答；⑤处理意见；⑧检查人和检查时间：⑦检查地点；⑧备注等。通常检查结果用“是（√）”（表示符合要求）或“否（X）”,（表示还存在问题，有待进一步改进）来回答检查要点的提问。另外，也可用其他简单的参数来进行回答。有改进措施栏的应填上整改措施意见。 （一）安全检查表的分类 在实际使用中，因为检查目的和对象不同，安全检查表的着眼点也不同，所以类型也就不同。一般而言，常用类型有以下几种：1．设计用安全检查表2．局级（或行业）安全检查表 此级安全检查表可供局安监、技术及有关部门进行全局性安全检查或预防性检查时使用。3．矿（厂）级安全检查表 供矿（厂）进行定期或不定期安全检查和预防性检查之用 4．区、队及岗位、班组用安全检查表 供区、队及岗位、班组进行日常性的自查、互查或进行安全教育使用。,5．专业性安全检查表 该表由专业机构或职能部门编制和使用（如防治瓦斯突出安全检查表）。主要用于进行定期的安全检查或季节性的检查。 6．事故分析检查表 对某些灾害性大或是较经常、重复发生的事故，如采掘面冒顶事故、瓦斯爆炸事故、火灾事故等，可编制事故分析检查表，找出导致事故发生的原因，以便有的放矢地采取措施进行预防。（二）安全检查表的编制依据及方法 1．编制依据 编制安全检查表的依据主要有以下几个方面： 1）有关规程、规定和标准。如编制采煤工艺过程和割煤机的安全检查表，应以《煤矿安全规程》、《操作规程》、《作业规程》等三大规程中有关规定作依据，对检查涉及的工艺指标，应规定出安全的临界值，超过该指标的规定值即应报告并作处理，以使检查表的内容符合法规的要求。,2）本单位的经验。由本单位工程技术人员、生产管理人员、操作人员和安全技术人员共同总结生产操作的经验，分析导致事故的各种潜在的危险因素和外界环境条件。 3）国内外事故案例。认真收集以往发生的事故教训以及在生产、研制和使用中出现的问题，包括国内外同行业、同类事故的案例和资料。 4）系统安全分析的结果。根据其他系统安全分析方法（如事故树分析、事件树分析、故障类型及影响分析和预先危险分析等），对系统进行分析的结果，将导致事故的各个基本事件作为防止灾害的控制点列入检查表。 2．编制方法 根据检查对象，安全检查表编制人员可由熟悉系统安全分析的本行专家（包括生产技术人员）、管理人员以及生产第一线有经验的工人三结合组成。编制主要步骤如下：,1）首先要确定检查对象与目的。 2）剖切系统。根据检查对象与目的，把系统剖切分成子系统、部件或元件； 3）分析可能的危险性。对各“剖切块”进行分析，找出被分析系统（部件或元件）存在的危险因素，评定其危险程度和可能造成的后果； 4）定检查要点。根据危险性大小及重要度顺序，对应所定出的检查项目，以提问的形式列出要点并列成表格。,二、事件树分析,事件树分析法（EventTreeAnalysis，简称ETA）是安全系统工程中重要的分析方法之一。它是建立在概率论和运筹学的基础上。在运筹学中用于对不确定的问题作决策，故又称为决策树分析法（DecisionTreeAnalysis，简称为DTA）。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法。它是按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一步都从成功和失败两种可能后果考虑，直到最终结果为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。 （一）理论依据 事件树分析的理论基础是系统工程决策论，事件树分析则是从决策树引伸而来的分析方法,,,。,事件树分析的基本程序，可概括如下四个步骤： （1）确定系统及其构成因素，也就是明确所要分析的对象和范围，找出系统的组成要素（子系统），以便展开分析。 （2）分析各要素的因果关系及成功与失败的两种状态。 （3）从系统的起始状态或诱发事件开始，按照系统构成要素的排列次序，从左向右逐步编制与展开事件树。 （4）根据需要，可标示出各节点的成功与失败的概率值，进行定量计算，求出因失败而造成事故的“发生概率”。 （三）举例 如图所示是由泵和两个串联阀门组成的简单系统，试绘制事件树图。,三、事故树分析,事故树分析（FaultTreeAnalysis，简称FTA）是安全系统工程的重要分析方法，事故树分析也称故障树分析。它是从一个可能的事故开始一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分析这些事故原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把这些原因以及它们的逻辑关系表示出来。事故树分析是一种演绎分析方法，即从结果分析原因的分析方法。,（一）事故树分析程序 1．确定顶上事件 顶上事件是不希望发生的事件（事故或故障），它们是分析的对象。顶上事件的确定是以事故调查为基础的。事故调查的目的主要是查清事实，因为原因是基于事实而导出的。通过事故统计，在众多的事故中筛分出主要分析对象及其发生概率。 2．充分了解系统 生产系统是分析对象（事故）的存在条件，要对系统中人、物、管理及环境四大组成因素进行详细的了解。 3．调查事故原因 从系统中的人、物、管理及环境缺陷中，寻求构成事故的原因。在构成事故的各种因素中，既要重视有因果关系的因素，也要重视相关关系的因素。 4．确定控制目标 依据事故统计所得出的事故发生概率及事故的严重程度，确定控制事故发生的概率目标值。,5．建造事故树 在认真分析顶上事件、中间关联事件及基本事件关系的基础上，按照演绎（推理）分析的方法逐级追究原因，将各种事件用逻辑符号予以连结，构成完整的事故树。 6．定性分析 依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割集和防止事故发生的最小径集，确定出各基本事件的结构重要度排序。 7．定量分析 依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件的概率重要度及临界重要度。 8．制定安全对策 依据上述分析结果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。,（二）事故树的构成,事故树是由各种事件符号和逻辑门组成的。 1．事件符号 1）矩形符号 矩形符号表示顶上事件或中间事件，也就是还需要往下分析的事 件2）圆形符号 圆形符号用来表示基本原因事件，即最基本的、具体的、不再往下分析的事件。 3）屋形符号 屋形符号用来表示正常事件，即系统处在正常状态。 4）菱形符号：表示省略事件，即没有必要详细分析或其原因尚不明确的事件,2．逻辑门符号,逻辑门的应用是事故树作图的关键，但逻辑门的种类又很多，主要有：或门、与门、非门、条件与门、条件或门、限制门、排斥门。 3．转移符号 转移符号的作用是表示部分树的转入和转出。主要用在：事故树规模很大时，一张图纸不能给出树的全部内容，需要在其他图纸上继续完成的情况；或者整个树中多处包含同样的部分对，为简化起见以转入、转出符号标明其情况。常用的转移符号有两种，即转入符号和转出符号。,（三）事故树定性分析 1．最小割集 1）最小割集的概念 割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，也就是说，事故树中，一组基本事件能够引起顶上事件发生，这组基本事件就称为割集。 最小割集：导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。 2）最小割集的求法 最小割集的求法有多种，但常用的有布尔代数化简法和行列法。 2．最小径集 1）最小径集的概念 径集：某些基本事件的集合不发生，则顶上事件也不发生。,把这组基本事件的集合称为径集。 最小径集：使顶上事件不发生的最低限度的基本事件的集合。 2）最小径集的求法 求取最小径集是利用它与最小割集的对偶性，首先作出与事故树对偶的成功树。也就是把原来事故树的与门换成或门，或门换成与门，各类事件发生换成不发生，然后利用上面介绍的方法即行列法或布尔代数化简法，求出成功树的最小割集，就是原故障树的最小径集。在此不再赘述。 3．结构重要度分析 结构重要度分析，是从事故树结构上分析各基本事件的重要程度。即在不考虑各基本事件的发生概率，或者说假定各基本事件的发生概率都相等的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生所产生的影响程度。基本事件结构重要度越大，它对顶上事件的影响程度就越大，反之亦然。,1）分析方法 结构重要度分析可采用两种方法，一种是求结构重要系数，以系数大小排列各基本事件和重要顺序；另一种是利用最小割集或最小径集判断系数的大小，排出顺序。目前事故树分析大都停留在定性分析阶段，故在此简介利用最小割集或最小径集进行分析的方法。 A．最小割集或最小径集排列法 采用此法时，可遵循以下原则处理： a．当最小割集中基本事件的个数相等时，在最小割集中重复出现的次数越多的基本事件，其结构重要度就越大。 b．当最小割集的基本事件数不等时，基本事件少的割集中的事件比基本事件多的割集中的基本事件的重要度大。 c．在基本事件少的最小割集中，出现次数少的事件与基本事件多的最小割集中出现次数多的相比较，一般前者大于后者。,[例]某事故树的最小割集为K1={x5，x6，x7，x8}；K2={x3，x4}；K3={x1}；K4={x2}。试确定其结构重要度。 解依据“原则（b）”可见，由于在K3、K4中仅有一个基本事件，所以其结构重要度最大；其次x3、x4所在割集为两个元素，所以居第二，据此类推，可排出各基本事件的结构重要度顺序为： Iφ（1）=Iφ（2）＞Iφ（3）=Iφ（4）＞Iφ（5）=Iφ（6）=Iφ（7）=Iφ（8） B．简易算法 给每一个最小割集都赋于1，而最小割集中每个基本事件都得相同的一份，然后每个基本事个积累其得分，按其得分多少，排出结构重要度的顺序。 C.公式近似法(略),