肺复张.ppt

肺复张手法在ARDS中的临床应用,为什么要进行肺复张,小潮气量不能保证有效通气和氧合小潮气量、高浓度吸氧、反复吸痰会导致进行性吸收性肺不张早期ARDS患者存在多区域的不张，最常见于下垂部位肺区，充气肺容量减少,肺泡复张手法（recruitment maneuver,RM）,是指在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间（30s～2min），一方面可使更多的萎陷肺泡重新复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张。,RM需关注问题,何种方式和压力使更多萎陷肺泡开放复张后如何使开放的肺泡尽早维持开放状态 避免复张中可能出现的肺损伤和对血流的影响,RM影响因素,ARDS的类型：肺外源性ARDS在RM的反应要比肺内源性ARDS好 ARDS病变严重程度：病变越重，肺泡萎陷和实变的程度越重，RM所需的压力越大 参数：PEEP和潮气量越低，RM的效果约明显，PEEP和潮气量越高，肺容积已在较高水平，RM效果差 RM的方式和压力水平：CPAP、PCV、叹气 35～45cmH2O 持续时间：30～60s,病例,男性，38岁 直肠癌术后复发 07-1-30行开腹探查+全盆腔脏器切除术 术后第二天出现发热，并出现渐进性呼吸困难，ARDS，07-2-4行气管插管，机械通气,07-2-4 PEEP12cmH2O FiO2 100% SpO230次/分,,10AM肺复张： CPAP 30cmH2O，30秒，二次 CPAP 60cmH2O，30秒，二次 PEEP上调至17cmH2O （11AM） PaO2 63.1mmHg，PaCO2 53.7mmHg （9PM） PaO2 113.7mmHg，PaCO2 36.9mmHg,07-2-7 PEEP15cmH2O FiO2 40% SpO292-98% PaO2153.1mmHgPaCO238.2mmHg HR 90-100bpm R16-18次/分,ARDS的肺脏改变,ARDS肺泡不张的临床意义,肺容积减少 功能残气量降低，通气血流比例失调 肺脏顺应性降低 加重肺脏损伤 增加VILI机会,The Law of Laplace P = 2T/R,肺复张是使肺开放，并处于压力容积曲线的呼气相,,,,,时间(min),RM对SpO2的影响,肺复张手法和肺开放策略对肺内型ARDS机械通气患者氧合的影响（X±SD）,正常对照,ALI,ALI+RM,急性肺损伤早期给予RM干预后，改善了早期ALI病理变化胡振宇 王广发,如何进行RM,A sustained high-pressure inflation：应用压力35-50 cmH2O，持续20-120 s 压力需要个体化 常常采用CPAP模式，压力设定于想要达到的水平 可以使用短效的镇静剂，无需麻醉肌松,Methods of Alveolar Recruitment 1,High CPAP Levels GrassoCPAP 40 cm H2O for 40 secs.After 2 mins： 20±3% increase in PaO2/FIO2 in the nonresponder 175± 23% increase in the responder The responder group had been ventilated for a shorter period of time with less hemodynamic impairment than the nonresponder group.,Methods of Alveolar Recruitment 2,Intermittent Sighs Pelosi three consecutive sighs per minute at 45 cm H2O plateau pressure an increase of PaO2/FIO2 and of EELV a decrease in venous admixture and PaCO2 during ventilation with sighs. returned to baseline within 30 mins of sigh interruption,Methods of Alveolar Recruitment 3,PCV Barbas Group A: three cycles of pressure controlled ventilation (PCV) of 40 cmH2O for 6 secs every 3 hrs, Group B: three cycles of PCV of 40, 50, and 60 cmH2O for 6 secs every 3 hrs. The latter group had a further increment of the PaO2/FIO2 ratio after 1 hr and 6 hrs without hemodynamic impairment,使用足够的PEEP 才能维持肺复张的效果,可能的风险,循环系统不稳定 人机不协调 气压伤 减少脑灌注 破坏或改变肺泡-毛细血管屏障的完整性，加重感染？ 部分复张引起细胞因子的产生和释放——加重肺损伤？,,反复RM可以造成正常肺组织的损伤。 RM组病理损伤评分明显高于对照组，主要表现为肺泡溶合，肺泡出血 -肺复张术对家兔急性肺损伤早期肺脏病生理的影响 胡振宇 王广发,正常,RM,肺复张可能的危害,总结,RM可以改善ARDS的氧合和病理生理 有反应者可减少上机时间，减少呼吸机相关性肺损伤 可能改善肺脏损伤的病理过程,存在潜在风险——正常肺脏的损伤 是否改善患者预后？ 复张的指证、时机、最佳压力、持续时间和方法、频率？,谢谢！,